我們究竟會如何死亡？許爾文‧努蘭(Scherwin B. Nuland)，是一位美國醫師。他在這本榮獲1994年美國國家書卷獎的《死亡的臉》一書中，告訴我們死亡的生理過程與其各種面相，以及臨終的心理狀態，讓我們瞭解死亡的藝術，並對現代醫學提出反思。日後，當我們的生命逐漸消逝、病痛纏身，面臨生命的最終章節時，期待能有更豁達的人生觀，告別人世。
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How We Die: Reflections on Life’s Final Chapter (1993,2009) 作者：Scherwin B. Nuland，譯者：楊慕華 |
努蘭醫師在本書中，透過各種疾病、老化、自殺與意外，詳細描述人類經歷死亡的共通過程，包括心跳與血液循環停止、大腦缺氧而衰竭、器官衰敗以及維生中樞毀壞等。死亡，通常是一連串毀滅性的痛苦過程，本質上就會使死者的人性崩解。想要享有尊嚴死去的幸運，並不常見。
關於死亡的過程，努蘭還提到：
我們為什麼會老呢？現在主要有兩個理論解釋老化：1.損耗理論：細胞與器官因正常運作而逐漸損壞；2.基因理論：基因會逐漸關閉正常生理活動，最終關閉生命。
心跳停止，會使流向大腦血流中斷，腦部缺氧導致大腦開始衰竭，表現出來的就是視力與意識逐漸變弱，就像檯燈亮度調節鈕那樣逐步變暗。失血過多的人，心臟因為缺血，得不到足夠的氧氣，跳動變慢，無法將血液送入大腦，因而產生意識障礙，接著會腦死。
人死後，屍體會萎縮到原來的一半。
阿茲海默症（老年癡呆症）的病人，在過世前，會有很長一段時間，需要隨時隨地的看護，因為患者的行為會變得難以捉摸，必須時刻提防他們所造成的破壞，使最有耐心、堅強的看護者無法負荷。
因嚴重外傷失血過多而死亡的人，腦部會分泌腦內啡(endrophins)，使其減輕痛苦、甚至不會感覺痛苦。但什麼程度的傷害會造成腦內啡分泌的增加，並不一定。又所謂瀕死經驗（重度傷病者感覺內心平安之類的），可能也是因為相同的機制而產生。但瀕死經驗現象是否普遍存在，值得懷疑。
關於政府對於死因的統計，努蘭批評說：世界衛生組織與各國政府所公佈的死因統計，以及死亡證明書上，都會對每個人的死亡，給予一個特定的病理死因，這些死因並不包括年老。但在實際上，許多老人，其實是死於年老。(p67)
關於臨終，努蘭提到的觀點，都非常令人省思：
不要使用激烈的介入手段來延長年老病人的壽命，腎臟科醫師不該為老邁不堪的病人做血液透析，胸腔科醫師不該對沒有生活品質的老人實施氣管插管，外科醫師不該在病人因腹膜炎而死是較仁慈的死法時，卻執意要動刀。老年醫學家希望改善老年人的生活品質，而不是去延長壽命；讓老人們盡可能過著獨立而有尊嚴的生活。老年醫學家的工作是減少尿失禁、控制意識混亂，幫助家屬處理阿茲海默症之類的疾病。(p101)(註：老化會使膀胱喪失擴張性，也影響膀胱肌肉與避免尿液外流的關閉機制間的精細協調性，因而導致尿失禁，引起泌尿道感染。p81)
除非我們真正知道我們的生命即將結束，而且盡可能知道死亡的各種情況，否則是無法和愛我們的親友共享生命旅程中最後的「圓滿」。缺了這份圓滿，即使親友隨侍在側，心理上仍感乏人照顧，且幾乎是被孤立的。(p306)
當親人罹患絕症過程中最糟糕的錯誤，在於寧願互相保護對方不被痛苦的事實所傷害(隱暪病情)，而不與親人分享人生最後一段生命的重要性。我們不應該讓親人「孤單地活在滅亡的邊緣」（托爾斯泰《伊凡之死》）。另外一個錯誤，則是明知生機渺茫，還執意治療；或是醫師不願認輸而說服病患接受不合理的治療。其實，對某些人來說，多過幾週沮喪的生命，並不值得付出身體與情緒上的代價。(p308-314)
每個人都希望平靜的死去，但絕大部的人，會罹患各種致命的疾病，而遭受身體折磨與情緒低落。在最後幾個月由於優柔寡斷而更增添不確定的痛苦──繼續治療或是放棄；積極處理或是逆來順受；受取更多時間，或是過一天算一天──當罹患致命的疾病時，這是我們必須慎思明辨的雙面鏡。(p332)
關於死亡，我希望能選擇自己的方式，至少要把我的原則說清楚，萬一無能為力時，可由最瞭解我的人來決定。也許疾病的狀況無法允許好好地死亡，但在我控制範圍之內，我不會為了毫無意義的理由而拖延死期。(p335)
我的想法呢？
死亡，是生命最後的歸宿。通向生命的終點時，往往伴隨著苦痛。這讓我想到，即使我們汲汲於身體的保健、避免接觸生活中的致癌因子，縱使因而免受某些癌症的侵襲，我們最終還是會因為老化罹患其他的疾病或另一種癌症，遭遇相同的生命消逝過程。因外來突發事故而死亡，可能比較痛快；年老病死，卻經常飽受折磨。死亡是無可避免的，差別只是在什麼時候到來及以什麼方式死去。
對於臨終，為了能安寧逝去，我已經簽署台灣安寧照顧協會的《預立選擇安寧緩和醫療意願書》：往後若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免時，願意接受緩解性、支持性之醫療照護；願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為），並註記在健保IC卡內。在最後一段的生命旅程，希望能與親友分享最後的圓滿，也希望陪伴者不要哭哭啼啼，讓我平靜逝去。
透過努蘭醫師的《死亡的臉》，讓我們更瞭解死亡。